建言立论

完善我市城镇职工基本医疗保险制度 提高保障水平的建议
发布日期:2020-01-08

  据了解,哈尔滨市的城镇职工基本医疗保险(以下简称职工医保)工作起步于2001年,截至去年9月底,我市职工医保参保人数229.8万人(市本级城镇职工参保人数203.6万人)。多年来,市政府及有关部门认真贯彻落实中央和省、市关于开展医疗保险工作的有关政策,把医疗保险工作作为一项民生工程来抓,覆盖人群逐步扩大,保障能力不断提升,在建立完善医疗保险制度,规范医保基金管理使用等方面取得了明显成效。但调研发现,我市职工医保工作还存在一些需要完善的方面:

  一是职工医保政策宣传不够,群众知晓率低。比如,我市近期推出的职工医保“家庭共济”政策,职工医保个人账户历年结余资金可用于支付职工医保参保人员配偶、子女、父母的医疗保障费用。但在实际生活中,对这项政策知悉的人员却很少。

  二是职工医保保障水平不断提高,但群众获得感不强。各级政府及有关部门作了大量工作,积极推进我市职工医保工作开展,但由于纳入职工医保基金支付范围的药品和诊疗项目有限,一些应用广、技术成熟的新药品和诊疗技术未及时纳入职工医保目录,只能由参保人自付,加之医疗费用增长较快,一定程度上抵消了职工医保制度带来的保障效果,很多职工感觉个人自付比例仍然过大,保障程度不高。

  三是老龄化趋势日益加剧,加大了基金平衡压力。一方面我市医保赡养比为1.67:1,低于全国2.9:1的平均水平,2018年12月底,退休人员74.1万人(65岁以上占比50.3%),占总参保人数的37.5%,我市现有职工医保政策退休人员不缴费,削弱了总体缴费能力。另一方面老龄化导致总体健康水平下降,容易引发其他重大疾病,且个人账户划入比例、住院报销比例均高于在职人员,致高额医疗费用产生,客观上对基金造成持续压力。

  四是改革任务的推进实施,给基金带来影响。我省已启动将铁路、农垦、森工等行业统筹纳入地方管理。但这些行业有相当数量的企业经济效益不好,退休人员占比大,基金沉淀率低、基金征收困难,纳入我市管理后,对我市的医保基金带来一定影响。

  五是职工个人帐户基金沉淀过多,基金使用效率不高。因使用范围受限,导致职工医保个人账户基金使用效率不高。

  为助推我市城镇职工基本医疗保险制度进一步完善,规范医疗保险管理,提升医疗保障和服务水平,提出以下建议。

  (一)进一步提高城镇职工基本医疗保险年度最高支付限额标准进一步提高花费医疗费用较高参保人员的大额医疗费报销待遇标准;逐步扩大基本医疗保险特殊慢性病病种范围;进一步落实国家抗癌药物政策,减轻重、大病患者压力;合并职工医疗保险与生育保险,进一步增强基金的抗风险能力及支付能力。(二)从人民群众的切身利益出发,不断深化医药卫生体制改革一是统计分析近几年职工医保统筹金使用情况和个人缴纳费用的增长幅度,找出一般规律,在保证基金安全运行的前提下,从群众需求入手,及时调整职工医保政策,提高个人账户基金使用效率,切实增强群众获得感。二是积极发挥医保政策的引导调节作用,配合做好医疗服务价格改革工作,理顺医疗服务项目比价关系,促进参保人员“小病到社区,大病到医院,康复回社区”的分级诊疗制度落实,引导患者有序就医。三是深化医保支付制度改革,提高医保基金使用绩效,积极探索研究制定适合我市医疗服务体系和医保管理能力的按疾病诊断相关分组(DRGs)标准,并启动付费试点工作,减少患者医疗经济负担,让广大参保居职工尽可能从本次医改中受益。(三)强化监管,确保基金安全高度重视医保基金安全,不断加强医保监管,采取措施打击欺诈骗保行为,同时,应严格管控医疗费用不合理增长,对大处方、过度诊疗等造成医保基金损失或恶意骗取医保基金的违法违规行为进行追查和严惩,对整改不力或无视存在问题的机构和个人,严重的应该取消医保定点资格或吊销执业资格。(四)完善信息系统建设,提高医保基金管理水平加快完善医保基金管理信息化建设,整合医保、医疗、医药等各方的信息资源,推进相关职能部门之间、市与区县之间、医疗机构之间的信息数据联网,打通信息孤岛,搭建统一的监管平台,促进信息资源共享。(五)加大宣传力度,努力提高企业和职工的参保意识一方面要广泛深入开展宣传教育,切实加大职工医保政策的宣传力度,努力提高企业和职工对参加职工医保的认识,充分突出以非公有制企业、个体劳动者、灵活就业人员为重点,增强广大职工的自我保护意识和健康风险意识,引导他们积极参加职工医保,提高城镇职工基本医疗保险的参保率。另一方面,不断创新宣传形式,丰富内容,充分运用广播、电视、网络平台等宣传媒介,开展全方位、多层次、多角度的宣传。可充分依托各级医院,通过张贴宣传画、播放宣传短片等对职工医保政策进行广泛宣传,突出宣传的针对性,使群众能够享受到更多医保“红利”。

  来源:市铁杆会线上娱乐社会和法制铁杆会线上娱乐

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